| Fabricegg
FAX ORDER FORM ギフト用のフォームではございません |
| ＊は必須項目です。必ずご記入お願い致します。 |
| ＊ ご依頼主様 氏名 | ||
| ＊ ご依頼主様郵便番号・住所 | ||
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＊ ご依頼主様 TEL/FAX |
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| ＊ ご依頼主様 E-mail | ||
| ＊ ご希望の配達方法 | ■ゆうぱっく ■メール便 | |
| ＊ ご配送指定日・時間帯 （ゆうぱっくをご希望の方のみご記入ください。メール便は指定をお受けできません） |
年 月 日 ■午前 ■午後① ■午後② ■夕方 ■夜間 | |
| ＊ お支払方法 | ■銀行振込 ■郵便振込 ■代金引換 | |
| ＊ お客様へのご注文内容 確認などのご連絡方法 |
■メール ■FAX ■TEL | |
| ●お届け先（ご依頼主とお届け先が異なる場合のみご記入ください。） |
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お届け先 氏名 |
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お届け先 郵便番号・住所 |
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お届け先 TEL/FAX |
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| ●ご注文内容(商品のお間違えにご注意ください） |
| ＊商品番号 | ＊ 個 | ＊ ■カバーのみ ■カバーと中材 |
| ＊商品番号 | ＊ 個 | ＊ ■カバーのみ ■カバーと中材 |
| ＊商品番号 | ＊ 個 | ＊ ■カバーのみ ■カバーと中材 |
| ＊商品番号 | ＊ 個 | ＊ ■カバーのみ ■カバーと中材 |
| ＊商品番号 | ＊ 個 | ＊ ■カバーのみ ■カバーと中材 |
| ●よろしければお答えください。 |
| 性 別 | ■男性 ■女性 |
| 年 齢 | ■20歳代 ■30歳代 ■40歳代 ■50歳代 ■60歳代以上 |
| ご職業 | ■学生 ■未婚 お勤めをされている ■お勤めをされていない ■既婚 お勤めをされている ■お勤めをされていない ■その他 |
| お好きな色（何色でも構いません） | |
| 今度、新着情報などのDMをお送りしてもよろしいですか | ■はい ■いいえ |
| ●備考 |
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| 以上の項目をご記入の上、Ａ４サイズ以下の用紙にて、ＦＡＸをお送りください。 FAX 048-668-2831 プリンターをお持ちの方はこのページをそのままプリントアウトしていただければフォームとしてお使いただけます。 |